Claims

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Datos del Accidente
Día: Mes: Año:
Hora: Minutos: AM PM
Lugar: Carretera:
Kilómetro: Barrio: Municipio:
Nombre y Apellido del Policía: Número de Placa:
Cuartel: Número de Querella: El policía estuvo presente en la escena: SI NO
Datos de los Vehículos
Vehículo 1
Nombre y Apellido del Dueño: Edad: Sexo:
Numero de Licencia: Estado en que se Emitió: (Solo si no es de PR)
Número de Seguro Social: Dirección:
Pueblo: Código Postal:
Tel. Residencial: Tel. del trabajo:
Compañia de Seguros que lo Cubre:
Número de Póliza:
Nombre y Apellido del Dueño: Edad: Sexo:
Numero de Licencia: Estado en que se Emitió: (Solo si no es de PR)
Número de Seguro Social: Dirección:
Pueblo: Código Postal:
Tel. Residencial: Tel. del trabajo:
Fecha de Pago Marbete: Mes: Año: Vencimiento: Mes: Año:
Financiador o Arrendador:
Marca: Modelo: Año: Color: Tablilla:
Millaje: Número de Motor o Serie: Número de Registro:
Describa los daños sufridos por el vehículo 1, e incluya otros comentarios

Vehículo 2
Nombre y Apellido del Dueño: Edad: Sexo:
Numero de Licencia: Estado en que se Emitió: (Solo si no es de PR)
Número de Seguro Social: Dirección:
Pueblo: Código Postal:
Tel. Residencial: Tel. del trabajo:
Compañia de Seguros que lo Cubre:
Número de Póliza:
Nombre y Apellido del Dueño: Edad: Sexo:
Numero de Licencia: Estado en que se Emitió: (Solo si no es de PR)
Número de Seguro Social: Dirección:
Pueblo: Código Postal:
Tel. Residencial: Tel. del trabajo:
Fecha de Pago Marbete: Mes: Año: Vencimiento: Mes: Año:
Financiador o Arrendador:
Marca: Modelo: Año: Color: Tablilla:
Millaje: Número de Motor o Serie: Número de Registro:
Describa los daños sufridos por el vehículo 2, e incluya otros comentarios

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